Vese- és uterterkövek

A vese és ureterkövesség gyakorisága miatt népbetegségnek számít szinte a világ minden országában, így hazánkban is. Európában az említett urológiai köves megbetegedések incidenciája /gyakorisága/ 3-5 %, idős korban akár 5-10 %. Előfordulása /prevalenciája/ 0,2 %. A délebbi területeken nagyobb a százalékos előfordulása, mint az északi vidékeken, ennek oka a déli melegebb éghajlatban rejlik, a szervezet csökkent hidráltsága döntő fontosságú a kőképződés folyamatában. A vese és ureterkő megjelenésének gyakorisága Magyarországon 1-3 %. A férfiak kétszer gyakrabban betegszenek meg az említett kórképben, mint a nők. Összehasonlításképpen a jól feldolgozott Németországi beteganyagban a köves megbetegedések incidenciája 1,47%, amely háromszoros emelkedést jelent az elmúlt 10 évben. A földrajzi előfordulás elemzése során kiderült, hogy az urológiai köves betegségek gyakoriak és emelkedő tendenciát mutatnak a fejlett ipari országokban, az elmaradt területeken, alultáplált populációkban ritkák. Az urológiai osztályokon a köves betegek aránya 10-15 %. 

Az urológiai kő definíciója: szilárd, megkeményedett vagy kristályos felhalmozódás a vesében, amely a vizeletben levő ásványi anyagokból keletkezik. Környezeti hatások és örökletes tényezők kölcsönhatásának eredményeként alakul ki. 

A kőképződés multikauzális folyamat, az éghajlati tényezőkön kivül a táplálkozás, életmód, de genetikai tényezők is szerepet játszanak kialakulásában. Egyénenként súlyosabb alapbetegségek, fertőzés, felszívódási zavar, fejlődési rendellenesség, rosszindulatú kórkép is emelheti a kőképződés valószínűségét. Jelentősen fokozzák a kőképződés veszélyét a vizeletpangással járó állapotok, idült uroinfekció, anyagcserezavarok, helytelen táplákozás, folyadékbevitel elégtelensége, egyéni hajlam, családi halmozódás. 

A vesék átszűrik és tisztítják a vért, a keletkező vizelet a szervezet számára szükségtelen és káros vízből és a benne oldott anyagokból áll. Túltelített vizelet esetében az oldott kristályok a vizeletben kicsapódnak, hetekig, hónapokig nem kerülnek ki a vese üregrendszeréből, ezen idő alatt az apró részecskék összetapadnak, összecsapzódnak és kialakul a kő, amely az idő múlásával az leírt folyamat révén tovább nőhet. 

Az urológiai köves betegségek tipizálása történhet elhelyezkedésük szerint: vese-, vesevezető-, húgyhólyag-, húgycsőkő, valamint kémiai összetételük szerint is. A kövek ezenfelül feloszthatók nagyságuk, elhelyezkedésük , valamint aszerint is, hogy milyen panaszokat és tüneteket okoznak. A kövesség lehet egy vagy kétoldali és mindig fennáll a köves pácienseknél a kőtermelődés ismétlődésének veszélye. 

Panaszok és tünetek: 

Az urológiai köves betegség legtöbbször görccsel, esetleg véres vizelettel, gyakori vizelési ingerrel hívja fel magára figyelmet, de számos esetben előfordul, hogy a hasi ultrahang vizsgálat tárja fel a veseköves állapotot. A távozóban levő vesekövek többsége átmeneti görcsös panaszok után hagyja el a szervezetet, nagyobb részük elakadás vagy egyéb nagyobb probléma nélkül jut ki a külvilágba. A nagyobb méretű, érdes felszinű kövek, főleg ha anatómiai eltérés is társul a kórképhez, számos tünetet és panaszt okozhatnak, szövődmények jöhetnek létre. A kő elakadása során vizeletpangás, veseüregrendszeri tágulat, tartós görcs, láz, gyulladás, hosszabb elzáródás után vesekárosodás jöhet létre. 

 A veseköves roham során a görcs lehet deréktáji, alhasi, lágyékba, valamint a nőknél a szeméremtájékba, a férfiaknál az azonos oldali herébe sugárzó fájdalom. A panaszok jellemzően hullámokban törnek elő. A görccsel együtt hányinger, hányás, esetleg hasmenés jelentkezhet. A vérvizelés, láz, hidegrázás, gennyes vizelet, bélotonia már a folyamat súlyosabb, szövődményes voltát jelzi és ekkor már sürgős urológiai szakorvosi vizsgálat indokolt, beavatkozás válhat szükségessé. 

Kivizsgálás: 

Az urológiai köves betegségek kivizsgálása általános orvosi és speciálisan urológiai diagnosztikai módszerekből tevődik össze. Mint minden orvos-beteg találkozás során első lépés a kórelőzmény felvétele, különös tekintettel a korábbi köves betegségek lejegyzésére, a kőre hajlamositó tényezők feltárására, a családi halmozódás kideritésére. Alapvető vizsgálatok a köves betegeknél a fizikális vizsgálat, laborvizsgálatok /vérvizsgálatok, vizelet üledék és tenyésztés vizsgálat/, az ultrahang, nativ röntgen és CT vizsgálat a kő paramétereinek meghatározására, majd szükség esetén, urológiai beavatkozás előkészitéseként kontrasztanyagos rtg és CT vizsgálat is szükségessé válhat. Az urológus által indikált műtét előtt aneszteziológiai vizsgálat is történik, megelőző mellkas rtg és EKG vizsgálatokkal. A kivizsgálás megtervezése, a szükséges diagnosztikai módszerek összeállítása, az eset sürgősségének megfelelően ezek meggyorsítása az urológus szakorvos feladata - csak körültekintően diagnosztizált kórkép esetén lehet pontos therápiás tervet készíteni, kiemelten, ha az eset műtéti beavatkozást igényel. 

Kezelés: 

A vese és ureterkövek az esetek döntő többségében spontán távoznak a szervezetből. A különböző nemzetközi statisztikák szerint 80-97 %-ra tehető azon köves betegek száma, akik az urológiai üregrendszeri köveiket kiürítik, 75 %-uk 48 órán belül. Az 5 mm alatti méretű kövek spontán kiürülése igen valószinű /97-98 %/, de 5-10 mm közötti kőátmérő esetén is 30-50 % az esélye, hogy a kő távozik. Ennél nagyobb képződmények esetén ritka a spontán kőtávozás. A kivizsgálás és a diagnózis felállítását követően az urológus therápiás tervet készít elő. Amennyiben úgy ítéli meg, hogy a spontán kőtávozásnak komoly esélye van, úgy ezt a folyamatot elősegitő gyógyszeres kezeléssel, életmódbeli tanácsokkal támogatja, illetve a folyamat közben fellépő fájdalmakat-görcsöket szintén gyógyszerek adásával csökkentheti. A panaszok enyhitésére görcsoldókat adhat /pl: NoSpa, Papaverin, Halidor/, fájdalomcsillapítókkal is elláthatja betegét /Algopyrin, Rubophen és származékai/, de leghatásosabbnak az úgynevezett nonszteroid gyulladásgátlók adása bizonyult a gyakorlatba /diclofenac, ibuprofen tartalmú gyógyszerek/, akár szájon át, akár végbélkúp vagy izomba, vénába adott injekciós formában. A leghevesebb köves görcsök esetén nyúlunk csak az ópiátokhoz. 

Amennyiben a kórismézett kő spontán távozást nem mutat, illetve halmozott görcsöket, esetleg lázat, gyulladásos, szeptikus szövődményeket okoz, úgy az orvosnak a beavatkozás mellett kell döntenie. 

A kő eltávolitásának módszerét a kivizsgálás eredményei határozzák meg, a műtét függ a kő méretétől, elhelyezkedésétől, össztételétől, az okozott következményektől, a kimutatott esetleges üregrendszeri eltérésektől, fejlődési rendellenességektől, de befolyásolja az urológus műtéti terveit a beteg kora, általános állapota, egyéb betegségei, a belgyógyászati és aneszteziológiai konzílium véleménye is. 

Amennyiben a köves betegség következményeként veseelzáródás, szeptikus állapot lépett fel, akkor első lépésben a vesefunkció megmentése céljából a vizeletelfolyás biztosítása és antibiotikum adása indokolt a gyulladásos folyamat kezelésére. Ilyen esetekben belső cső /ureterkatéter, stent/ endoszkópos felhelyezésével, vagy bőrön keresztüli vesekatéter behelyezésével oldjuk meg a vizeletelfolyási zavart. Abban az esetben, ha minden feltétel létrejött a kő eltávolításához, úgy a megfelelő műtéti módszer meghatározása a következő lépés. A vesekövek kezelésében a legkevésbé invazív módszer a testen kivül gerjesztett energia lökéshullám formájában való kőre fókuszálása, amely kedvező esetben a kő elporladását eredményezi. Az úgynevezett ESWL kezelés a beteg számára a legkevésbé megterhelő módszer, komolyabb érzéstelenítést nem igényel, rövid a kórházi tartózkodás ideje, kőmérettől függően viszonylag magas a sikerrátája /60-85 %/. Természetesen a lökéshullám kezelésnek is megvannak a feltételei, 15-20 mm feletti kőméret esetén nem végezzük, a keményebb kövek lényegesen rosszabb eredménnyel kezelhetők. A módszer előnye, hogy sikertelen vagy részleges sikert mutató kezelést követően - néhány napos várakozás után - többször ismételhető. Sikeres kezelés után a beteg a képződött homokot spontán kivizeli, várhatóan néhány hét után kőmentessé válik. 

Feltéve, ha a kőzúzás nem hoz eredményt a kőeltávolítás vonatkozásában, illetve részleges sikert hoz, úgy más, invazívabb kőeltávolitó módszert kell alkalmaznunk célunk érdekében.

Az elmúlt évtizedekben a kőműtétek palettájáról szinte teljesen kiszorultak a hagyományos, hasfalmegnyitással járó feltárásos beavatkozások, az ESWL mellett az endoszkópos módszerek dominálnak. Vesekövek esetén a perkután módszeres kőzúzást és kőeltávolítást végezhetjük, ureterkövek esetében ureteroszkópos kőzúzás és kőeltávolítás történhet. A flexibilis ureterorenoszkóp alkalmazásával vese és ureterkövek egyaránt eltávolíthatók, illetve a módszerek kombinálhatók és párhuzamosan is végezhetők. A beavatkozásokat megfelelő kivizsgálás és előkészítés után gerincérzéstelenítésben vagy altatásban kell elvégezni. 

Új módszer a laparoszkópos ureter és vesekő eltávolítás, de ez a módszer csak bizonyos méretű és elhelyezkedésű köveknél, pontosan körülírt indikáció alapján történhet. 

Jelenleg a hagyományos hasi feltárásos ureter és vesekő eltávolítást gyakorlatilag nem végezzük, a köves tönkrement, vagy gyulladt vesék eltávolítása is többnyire laparoszkópos módszerrel történik. 

Kövek összetétele: 

A kövek kémiai amnalízise adja meg a pontos kőösszetételt, a különböző kövek más-más körülmények között képződnek. Méretük és növekedési ütemük is erősen változó. A kőanalízis fontosságát jelzi, hogy összetételük részben meghatározza eltávolítási módjukat, a kivizsgálás és a profilaxis menetét. A leggyakoribb kőösszetétel a calcium-oxalát, ez teszi ki a kövek 75-80 %-át. 5-13% az urát és húgysavkövek gyakorisága, a karbonát apatit és struvit kövek 15 %-ban, a cystinkövek 1 %-ban fordulnak elő. 25 féle kőtípust ismert az irodalom, a leírtakon kivül még számos ritka kőfajta létezik, amelyek jelentősége kis számuk miatt csekély. 

Megelőzés: 

Az urológiai köves betegségek részben szervezeten belüli anyagcsere folyamatok következményei, részben külső tényezők okozhatják. A tudomány jelen állása szerint a genetikailag programozott kőképződési hajlamot befolyásolni csak részben tudjuk, a kőmegelőzésre egyértelmű, biztos módszereink nincsenek. A kutatások szerint alapvetően fontos a profilaxis szempontjából az anyagcsereeltérések korrigálása, illetve az egyenletes bő folyadékbevitel. 

A megelőzés folyamatában fontos a táplálékkal a szervezetbe vitt tápanyagok, sók, ionok, stb. megfelelő szinten tartása, illetve korlátozása. A kő távozása vagy eltávolítása után a kőanalízis mutatja ki a kövek kémiai összetételét. Általánosságban elmondhatjuk, hogy a szervezet említett folyamatos hidráltsága elsőrendűen fontos, napi 2,5-3 liter folyadékbevitel tanácsos, 2-2,5 liter napi vizeletmennyiség elérésével. 

Döntően a víz és teafogyasztás javasolható, a lúgos és savas vegyhatású italok /szénsavas üdítők, magas ásványi anyag tartalmú vizek, rostos gyümölcslevek/ fogyasztása csak kis mennyiségben támogatható, a grapefruit kerülendő. A könnyű, vegyes, vitaminokban gazdag, fűszerszegény táplálkozás követendő, az állati fehérjék visszaszorításával, zöldségben, gyümölcsben, rostokban gazdag összetételben. Sószegény diéta /napi 1-1,2 gr/, kalória megszorítás mellett a sportos életmód, az elhízás és a stressz kerülése kívánatos. 

A mellékpajzsmirigy hormon meghatározása fontos a fokozott calcium agyagcsere tisztázására. Egyes vízhajtók /furosemide/, a szteroid és savkötő gyógyszerek fokozhatják a kőképződést a tiazid tipusú diuretikumok gátolják a kőképződést. Az A,D,C vitaminok túlzott bevitele káros, a B vitamin és magnézium bevitele előnyös a betegeknél. 

Tekintsük át kőfajtánként a kőmegelőzési lehetőségeket: 

A leggyakoribb kőfajta, a kálcium-oxalát kő megelőzésére a következő javaslatokat tehetjük: A 75-80 %-os gyakorisággal rendelkező kövek megelőzésére A vitamin tartalmú ételek fogyasztása /máj, tojás sárgája, sárgarépa, sütőtök, kajszibarack, vaj, margarin, élesztő, hal/ , valamint a B vitamin és magnézium tartalmú táplálék /búzakorpa, zabpehely, tökmag napraforgómag/ célszerű. A kálcium bevitel 500-600 mg/nap alatt, az oxalát bevitel 40-50 mg/nap alatt legyen, de a komolyabb kálciumbevitel megszoritás már idejétmúlt törekvés. A C vitamin készitmények alkalmazása rendszeres ne legyen, mert fokozzák az oxalátürítést, szükség esetén 500-1000 mg/nap adagban adjuk. A savanyú vegyhatású közegben képződő kövek miatt a hús és egyéb állati fehérjék bevitelének csökkentése, a zöldségek, gyümölcsök, mandula, gesztenye fogyasztásának forszírozása javallott. A magas oxaláttartalmú élelmiszerek kerülendők /sóska, spenót, kakaó, csokoládé, petrezselyem, paradicsom, zeller, rebarbara, cékla, zöldba, ribizli, málna, kola, kivi/. 

A húgysav és urát kövek gyakorisága 5-13 %, férfiaknál többször fordul elő, mint nőkben, a köszvényben és egyes vérképzőszervi betegségekben szenvedő betegeknél kiemelkedően sokszor találkozunk vele a gyakorlatban. A kifejezetten alacsony vizelet pH érték mellett képződő kövek esetén a vizelet lúgosítása a célunk, figyelembe véve, hogy ez a tipusú kő ilyen módon oldható is. Erre megfelelő gyógyszerek rendelkezésre állnak. Szükséges ezzel párhuzamosan a szérum húgysavszint vizsgálata, korrigálása. Az étkezés során vissza kell szorítanunk a fehérje természetű táplálékokat /főleg a húsok, belsőségek, füstölt húskészítmények, egyes halfélék, szárazbab, lencse, borsó/, előnyben kell részesítenünk a növényi eredetű táplálékbevitelt. A fehérjebevitel, 0,8 gr/testsúlykg/nap alatt legyen. 

A cystinkövek képződésének genetikai okai vannak, megelőzésük igen nehéz, bizonyos gyógyszerektől remélhető eredmény/allopurinol, penicillamin/. A diétás előirások szerint ebben a betegeségben szenvedők kerüljék a metionin és cystein tartalmú élelmiszereket/ sajt, túró, tojásfehérje, húsfélék, halak, köles, szárazbab, lencse, káposzta, karfiol, kelbimbó/. A vizelet savanyítása is szükséges. 

A foszfátkövek fertőzött vizelet esetében, gyulladásos környezetben, lúgos vegyhatású közegben képződnek. Megelőzésük legfontosabb tényezője a kórokozó eliminálása, a gyulladás szanálása.