Szívritmuszavarok 1 - Pitvarfibrilláció

A szívritmuszavar (arrhytmia) egy összefoglaló név azon betegségeknek, amelyeket a szív ingerületképző és/vagy ingerületvezető rendszere okoz. Ezek között vannak olyan ritmuszavarok, amelyek az élettel összeegyeztethetetlenek (kamrafibrilláció), és vannak olyanok, amelyekkel teendő nincs.

Normál esetben a szívben az ingerület a jobb pitvar falában elhelyezkedő sinus-csomóban keletkezik. Az ingerület a pitvar sejtjein áthaladva jut el az atrioventricularis-csomóba (AV-csomó, pitvar-kamrai-csomó), ahonnan a His-kötegen, majd a Tawara-szárakon és a Purkinje-rostokon keresztül jutnak el a kamra izomsejtjeihez, hogy azok az ingerület hatására összehúzódjanak. Az ingerületterjedés egyirányú, de sok helyen léphet fel probléma, amely változatos kórképeket hoz létre.

A pitvarfibrilláció (pitvari remegés) az egyik leggyakoribb szívritmuszavar, a teljes lakosság kb 2%-át érint. Életkor előrehaladtával kialakulásának esélye nő. Férfiaknál gyakrabban fordul elő.

Ennél a ritmuszavarnál a sinus csomó (a szív elsődleges ingerképző központja) működése kiesik. Az ingerület a pitvarban keletkezik szabálytalan ütemben, amely hatására a szívverés szabálytalanná és általában túl gyorssá is válik.

Sokszor a kialakult pitvarfibrilláció tünetmentes és csak egyéb ok miatt készített EKG-n fedezzük fel véletlenszerűen. Tünete lehet: rendszertelen szívdobogásérzés, szabálytalan pulzus, szédülés, terhelhetőség csökkenése, szívelégtelenség tünetei (fulladás, légszomj, lábszárödéma), mellkasi fájdalom, gyengeség.

A pitvarfibrilláció kialakulása hátterében sokszor egyéb szívbetegség áll: szívbillentyű eltérés, magasvérnyomás, iszkémiás szívbetegség, szívelégtelenség, szívmegnagyobbodás. Előfordul, hogy szívbetegség nélkül alakul ki: lázas állapot, tüdőgyulladáskor, tüdőembóliánál, pajzsmirigy túlműködésnél (hyperthyreosis), műtét után, jelentős alkoholfogyasztás után, vér ionháztartásának felborulásakor. Néha a hátterében nem áll semmilyen egyéb megbetegedés.

A ritmuszavar fennállásának ideje alapján több típust különböztetünk meg:

  • paroxizmális pitvarfibrilláció: hirtelen alakul ki, de általában 24 órán belül, legkésőbb 7 napon belül spontán visszaáll a normál sinusritmus
  • rekurrens pitvarfibrilláció: több alkalommal alakul ki, spontán vagy orvosi beavatkozással megszűnik
  • perzisztens pitvarfibrilláció: 7 napnál tovább fennáll, de orvosi beavatkozással megszüntethető
  • permanens pitvarfibrilláció: 1 éven túl is fennálló és orvosi beavatkozásra nem szűnő

A diagnózis felállításához EKG vizsgálat szükséges, esetleg Holter monitorozás, laborvizsgálat, szívultrahang és mellkasröntgen vizsgálat.

A pitvarfibrillációnak több szövődménye van. A szabálytalan szívverés miatt, romlik a szív - a kamra - összehúzódó képessége, így csökken az egy szívdobbanáskor a nagyerekbe préselt vér mennyisége is, így szívelégtelenség jön létre. A másik súlyos szövődménye a stroke. Pitvarfibrilláció esetén a szív egyes része (pitvar fülcséje) nem húzódik össze, nem mozog, így az ott lévő vérben beindul az alvadási folyamat vérrög (thrombus) jön létre. Ez a thrombus az érrendszeren haladva elzáródást tud okozni, ennek az elsődleges helye az agy, így létrejön az iszkémiás stroke (gutaütés, agylágyulás).

A kórkép kezelése két pilléren alapszik:

  • vérhígító (anticoagulans) kezelés
  • ritmus és frekvencia kontroll

A vérhígító kezelés bevezetése és fenntartása a stroke megelőzése miatt fontos. Egy kockázatfelmérés alapján dől el, hogy adott beteg esetén minek van nagyobb kockzata/veszélye: ha a vérhígító alkalmazásával vérzés lép fel vagy ha vérhígító alkalmazása nélkül vérrög alakul ki. Amennyiben a vérzés kockázata kisebb, mint a thrombus kialakulásának akkor elindul a vérhígító kezelés. Az alkalmazott gyógyszereket 3 csoportba oszthatjuk:

  • LMWH = kis molekulasúlyú heparin (Clexane, Fraxiparine, Fragmin), ezek általában napi 2-szer a bőr alá adott injekciós készítmények. Legtöbbször a tablettás kezelés bevezetésekor vagy annak átmeneti felfüggesztésekor alkalmazzuk.
  • K-vitamin antagonisták = acenokumarol (Syncumar) és warfarin (Warfarin, Marfarin), ezeknek a készítményeknek a dózisát, a vérhígító szintjét folyamatosan ellenőrizni kell vérvételekkel, az INR értéket figyelve (INR 2 és 3 között legyen!). A hatásukat sok dolog befolyásolja, például gyógyszerek és élelmiszerek is. Ezért fontos a rendszeres ellenőrzés. Ha az INR szint alacsony, akkor nincs meg a kellő vérhígító hatás és megnő a stroke kialakulásának a veszélye. Ha az INR szint magasabb, akkor a vérzések szövődmények lehetősége nő meg, amely lehet orrvérzés, ínyvérzés, de akár veszélyes gyomorvérzés is.
  • új típusú anticoagulansok = NOAC (Xarelto, Lixiana, Eliquis, Pradaxa), ezek a készítmények néhány éve jelentek meg. Naponta 1-szer vagy 2-szer kell bevenni a meghatározott dózisben. A véralvadási sorban más helyen avatkoznak be, mint a K-vitamin antagonisták. Nem kell rendszeresen laborkontrollt csinálni alkalmazásuk mellett, mivel a szintüket nem befolyásolja sem az étkezés, sem egyéb gyógyszerek. Háziorvos szakorvosi javaslat mellett írhatja fel ezeket a drágább, de kevesebb vesződéssel és biztonsággal adható gyógyszereket.

Pitvarfibrilláció esetén törekednünk kell a sinusritmus visszaállítására, azaz a ritmuskontrollra. Vannak esetek, amikor már ez nem lehetséges, ezt a kardiológus dönti el. Ezt szintén több módon tudjuk megvalósítani:

  • elektromos cardioverzió: egy rövid bódításban elektromos áram segítségével visszaállítjuk a sinusritmust.
  • gyógyszeres cardiovarzió: bizonyos hatóanyagok (amiodarone, propafenon) segítségével végezzük el a sinusritmus helyreállítást, illetve a másik két cardiovarziós beavatkozás után a sinusritmus fenntartása érdekében alkalmazzuk ezeket.
  • ablatió: speciális esetekben a pitvarfibrilláció kezelhető ablatióval, amely azt jelenti, hogy a szívkatéteres beavatkozás során felderítik a ritmuszavar keletkezésének a helyét, majd azt a területet hőkezelés segítségével kiiktatják. Sajnos megvan annak a lehetősége, hogy a beavatkozás után egy újabb góc alakuljon ki, ahonnan indul a ritmuszavar.

Pitvarfibrilláció során gyakran tapasztalunk gyors szívverést, magas pulzusszámot. Ennek a csökkentését nevezzük frekvenciakontrollnak. Erre az újnevezett béta-receptor blokkolókat használjuk, amelyek a szív β1-receptorain hatva tudják a szívfrekvenciát csökkenteni. A csoportba több hatóanyag tartozik, leggyakrabban használtak a bisoprolol, a metoprolol, illetve a nebivolol és a carvedilol.